Combinatietest

De combinatietest bestaat uit twee onderzoeken:

  • een bloedonderzoek bij de zwangere;
  • een echo om de nekplooi van het kind te meten.

In de regio van de SPSRU wordt het bloedonderzoek en de risicoberekening voor de combinatietest verricht door het laboratorium van het RIVM.
Het uitvoeren van de nekplooimeting is aan verschillende voorwaarden verbonden, zoals opleidingseisen voor de echoscopist, eisen aan de werkomgeving en de apparatuur. De voorwaarden en kwaliteitseisen en overzicht van toegang en vergoedingen vindt u op de website van het RIVM.

Reminder analyse combinatietest op maandag
Tot de overstap naar Star-SHL zal de analyse van de combinatietest door het RIVM alleen nog op maandag plaatsvinden.
Alle inzendingen die uiterlijk op maandagochtend zijn ontvangen door het laboratorium worden die dag geanalyseerd. Uitslagen zijn dan (onder voorbehoud) de volgende ochtend bekend.

13-weken echo
Vanuit het ministerie van VWS heeft ons het volgende bericht bereikt.
“Op 22 december 2016 ontving u het Gezondheidsraad advies over prenatale screening (29323-107). In de procedurevergadering van 5 april jl. is dit advies tot controversieel onderwerp verklaard. Daarom zal in afwijking van wat de minister u eerder toezegde de beleidsreactie op het advies daarom niet in april 2017 naar de Tweede Kamer worden gestuurd. Deze beleidsreactie is aan het volgende kabinet.”

Naam screening op downsyndroom wijzigt
De huidige naam van het landelijk programma ‘screening op downsyndroom’ dekt niet de inhoud. Zwangeren krijgen namelijk ook informatie over trisomie 13 en 18. Het RIVM-CvB heeft besloten bij de introductie van de TRIDENT-2 per 1 april 2017 de naam te wijzigen. De nieuwe naam luidt: prenatale screening op down-, edwards- en patausyndroom.

NT-meting naast NIPT
Het is de taak van de counselor en de echoscopist om aan de zwangere uit te leggen dat, als zij kiest voor de NIPT, het verrichten van een NT-meting geen toegevoegde waarde heeft in het kader van prenatale screening. Informatie hierover is gegeven tijdens de scholing voor de NIPT in maart jl. Een NT-meting zonder combinatietest in het kader van screening op verzoek van de zwangere is in strijd met de Wet op Bevolkingsonderzoek. De NT-meting is niet geschikt als screeningsinstrument voor aangeboren afwijkingen. Contractanten van de SPSRU mogen hier niet aan meewerken. Als blijkt dat ze dit toch doen, kunnen ze hun kwaliteitsovereenkomst kwijt raken

Medische indicatie voor counseling
De combinatietest voor prenatale screening op downsyndroom is niet geschikt voor alle zwangeren. Zwangeren met een (familiaire) voorgeschiedenis van foetussen of kinderen met aangeboren afwijkingen of een chromosoomafwijking, en ouderparen waarbij één van beide drager is van een chromosoom- of genetische afwijking, hebben een medische indicatie voor counseling in een PND-(satelliet)centrum. Zij komen vaak direct in aanmerking voor vervolgonderzoek. In een PND-centrum wordt samen met de zwangere het meest passende aanbod bepaald.Tevens is het mogelijk dat een combinatietest om medische redenen niet uitgevoerd kan worden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een zwangere met een drieling. Deze vrouwen dienen, indien zij dit wensen, rechtstreeks verwezen te worden naar een PND-centrum voor counseling. Bij twijfel over een medische indicatie kunt u contact opnemen met het PND-centrum.

Zwangerschapsduur/CRL bij de combinatietest
De NT-meting voor de combinatietest kan uitgevoerd worden bij een CRL van 45-84 mm, passend bij een zwangerschapsduur van 11 tot 14 weken. Doordat er verschillende referentiecurves in gebruik zijn, zijn er kleine verschillen in de berekende zwangerschapsduur. Hierdoor kon het screeningslab niet altijd de kansuitslag berekenen. De software van LC Elipse zal aangepast worden zodat de kansbepalingen door het screeningslab voortaan bij CRL-waarden van 45-84 mm berekend kunnen worden. Indien bij een foetus een CRL<45 mm gemeten wordt, dan dient de zwangere later in de zwangerschap terug te komen voor een NT-meting. Het RIVM-laboratorium gebruikt in principe de CRL gemeten ten tijde van de NT-meting voor de zwangerschapsduurbepaling en past de termijn van het bloedonderzoek zo nodig automatisch aan.

Procedure na verhoogde kans uit de Combinatietest
Landelijk is afgesproken dat alle vrouwen met een verhoogde kans uitslag in principe verwezen dienen te worden naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek voor aanvullende informatie over vervolgstappen : NIPT, vlokkentest of amniocentese en/of GUO.

De onder- en bovengrens van de NT-meting:45-79 mm
In afwijking van het NVOG-modelprotocol nr. 4 Nekplooimeting accepteert het RIVM voor het berekening van een combinatietest alleen NT-metingen waarvan de CRL groter is dan 45 mm en kleiner dan 79 mm . Buiten deze grenzen is de software niet in staat een betrouwbare kans te berekenen.

Kansbepaling bij mono- en dichoriale tweelingzwangerschappen
De  kansbepaling voor tweelingzwangerschappen is complex. De berekening van de kans per foetus is te verkiezen boven de kans per zwangerschap. Het toevoegen van de biochemische parameters verlaagt het percentage 'hoog risico' uitslagen in belangrijke mate. Alle beschikbare parameters dienen dus, indien beschikbaar, gebruikt te worden bij de tweelingkansbepaling.

Logistiek kansbepaling
Werkwijze A : Vroeg prikken
De zwangere laat rond de 10 weken bloed prikken; de verloskundige is zowel de aanvrager als de indiener.  Dat betekent dat zij op het formulier hun naam- en adresgegevens dienen te vermelden in het roze kader . Het bloedmonster wordt opgestuurd naar het RIVM lab.
De zwangere krijgt rond 12 weken een nekplooimeting
RIVM berekent binnen 24 uur na de  echo de kans .
De verloskundigen krijgen van het RIVM een beveiligde verbinding met de RIVM website waarop de uitslag zichtbaar wordt.
De aanvragende verloskundige informeert de eigen cliënt over de uitslag

Werkwijze B : echo en bloedafname in 1 keer
De zwangere ondergaat een NT meting
De zwangere  ontvangt direct na de echo een door het screeningscentrum ingevuld bloedsetje wwarmee zij naar het laboratorium gaat verbonden aan het screeningscentrum.
Het RIVM berekent na binnekomst van bloed en Nt waarde de kans.
Het screeningscentrum ontvangt alle informatie van het RIVM en communiceert dit aan de zwangere.

NB de indiener/aanvrager krijgt altijd de factuur van het RIVM.
Bij werkwijze A dient de verloskundige de factuur door te sturen aan het screeningscentrum die verantwoordelijk is voor de NT-meting. Het screeningscentrum dient dan de factuur te voldoen.

Sensitiviteit van de combinatietest (WBO aanvraag 2013)
Uitgaande van 5% foutpositieve testuitslagen en een afkapgrens van 1 op 200 is het detectiepercentage 83-95% [Tabor; Engels et al. 2011].
De positief voorspellende waarde van de test is 1 op 16 . Bij circa 15% van de zwangeren met een verhoogde kans duidt de verhoogde kans (ook) op trisomie 13, 18 of op een andere zeldzamere chromosomale afwijking.
 

Formulier combinatietest
Voor het aanvragen van de combinatietest is in 2014 een nieuw formulier ontwikkeld door het RIVM. Er zijn enkele kleine wijzigingen geweest, zoals de Vanishing Twin en de extractiedatum bij eiceldonatie. Het formulier kunt u op deze pagina downloaden.
 

Vanishing Twin en kansberekening op aneuploidie
Bij een vanishing twin is sprake van een tweelingzwangerschap, waarbij 1 van de tweeling intra-uterien overlijdt.
Eén van de serumparameters die worden gebruikt voor de kansberekening op downsyndroom, trisomie 18 en trisomie 13 kan nog enige tijd verhoogd zijn ten gevolge zoals bij twee foetussen. Het moment van het overlijden van de foetus ten opzichte van het moment van bloedafname bij de zwangere is bij de kansberekening van belang.
Ten tijde van de bloedafname kan 1 van de in onderstaande situaties van toepassing zijn. Beide situaties kennen een eigen handelswijze ten behoeve van de kansberekening:

Situatie A: Er is sprake van een lege vruchtzak > Handelswijze : Behandelen als éénlingzwangerschap
Situatie B: Er is sprake van een vanishing twin (geen hartactie, meetbare CRL) > Handelswijze: Behandelen als eenlingzwangerschap, PAPP-A niet meenemen in de berekening

Downloads
Formulier combinatietest 2014(PDF - 483 kB)
Kansberekening Vanishing Twin met LC(PDF - 216 kB)
Protocol Kwaliteitbeoordeling Foetale Nekmeting(PDF - 350 kB)
Veranderingen aanvraagformulier combinatietest 2014(PDF - 540 kB)