Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de regiobijeenkomst van donderdag 27 september 2018.


Let op: het maximale aantal deelnemers is bereikt. Bij aanmelden wordt u op een wachtlijst geplaatst. In de week voor de regiobijeenkomst berichten wij u of er nog plek is.

Aanhef:
Voorletter(s):
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:
Werkzaam bij:
Functie:
E-mailadres:
E-mailadres (herhaling):
Telefoonnummer:
Accreditatie voor:
Lid van de BEN:
BEN nummer:
BIG nummer:
Maaltijd:

Bedankt voor uw aanmelding. U ontvangt per e-mail een bevestiging van uw inschrijving.