Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de regiobijeenkomst van donderdag 19 september 2019.


Let op: deze vindt plaats in de groene collegezaal van het onderwijscentrum in het UMC (Heidelberglaan 100, Utrecht).


Aanhef:
Voorletter(s):
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:
Werkzaam bij:
Vallend onder regio:
Functie:
E-mailadres:
E-mailadres (herhaling):
Telefoonnummer:
Accreditatie voor:
Lid van de BEN:
BEN nummer:
BIG nummer:
Maaltijd:

Bedankt voor uw aanmelding. U ontvangt per e-mail een bevestiging van uw inschrijving.