Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de casuïstiekbespreking. Deze vindt plaats op dinsdag 29 september 2020 van 16.00 uur tot 18.00 uur in Boerderij Mereveld, Mereveldseweg 9 in Utrecht.

Aanhef:
Voorletter(s):
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:
Werkzaam bij:
Functie:
E-mailadres:
E-mailadres (herhaling):
Telefoonnummer:
Accreditatie voor:
Lid van de BEN:
BEN nummer:
BIG nummer:

Bedankt voor uw aanmelding. U ontvangt per e-mail een bevestiging van uw inschrijving.

Privacyverklaring