Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de casuïstiekbespreking. Deze vindt plaats op dinsdag 20 november 2018 van 17.00 uur tot 19.00 uur in de Maliebaanzaal in het AZU gebouw van het UMC (Heidelberglaan 100 in Utrecht).

Aanhef:
Voorletter(s):
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:
Werkzaam bij:
Functie:
E-mailadres:
E-mailadres (herhaling):
Telefoonnummer:
Accreditatie voor:
Lid van de BEN:
BEN nummer:
BIG nummer:

Bedankt voor uw aanmelding. U ontvangt per e-mail een bevestiging van uw inschrijving.